Siamo imbianchini o idraulici? Il concetto di primarietà in riabilitazione

Scrivo questo articolo stimolato in questi anni da molti colleghi a cui ho avuto occasione di fare da correlatore nella compilazione della loro tesi che mi chiedevano cosa significasse primarietà in riabilitazione.

Ho così iniziato a proporre loro questo esempio che oggi condivido con tutti voi.

Supponiamo di avere un problema: il muro del nostro bagno improvvisamente mostra una macchia di colore scuro leggermente umida e maleodorante. Dopo aver pensato male del tempo, del costruttore della casa o del vicino, realizziamo che dobbiamo occuparci al più presto del problema prima che questo degeneri fino a diventare ben più grave.

Seguiamo il processo logico con cui ci muoviamo: cerchiamo subito di immaginare la causa che al momento è nascosta (il tubo dello scarico della fogna che probabilmente perde) avendo ben chiaro che la macchia maleodorante (che invece è visibile) è solo un effetto di un problema che appunto si trova altrove.

Quindi, sebbene la macchia ci disturbi, decidiamo di procedere come segue: chiamiamo un idraulico che possa ricercare e riparare il danno allo scarico e solo in un secondo momento chiamiamo un’imbianchino per dare una mano di colore dove c’era la macchia e riportare la situazione alla normalità.

Ebbene nessuno di noi, nella vita reale, si sognerebbe di chiamare l’imbianchino per coprire la macchia senza aver prima contattato l’idraulico per riparare il tubo. Questo perché, certamente dopo breve tempo, la macchia si ripresenterebbe come prima avendo nel frattempo infiltrato altre zone del muro.

Questo processo, logico nella vita di tutti i giorni, spesso in riabilitazione non risulta così automatico e capita di comportarsi da imbianchini (ci occupiamo dell’effetto/sintomo) senza ragionare da idraulico (andando a cercare le cause).

Ci sono situazioni, è vero, in cui causa ed effetto coincidono.

Un tipico esempio è quando il paziente è caduto dalle scale colpendo l’osso sacro e si presenta da me con un dolore proprio lì.

La maggior parte delle situazioni che si presentano nei nostri studi, però, sono quelle in cui il paziente lamenta un dolore a livello della colonna o dell’articolazione della mandibola senza aver avuto un trauma.

Sembra che il dolore sia nato senza un motivo. Fino a ieri non c’era e di punto in bianco eccolo arrivato, e quel che peggio pare che non abbia alcuna intenzione di andarsene.

In quel caso se noi ci occupiamo subito e soltanto del sintomo, senza cercare altrove la causa, stiamo dando la classica mano di bianco senza aver prima risolto il guasto alla fogna.

In edilizia questo comportamento viene definito come imperizia, in riabilitazione questo genera ciò che pomposamente amiamo definire recidiva.

Per anni ho lottato anch’io strenuamente contro le recidive dei miei pazienti. Osservavo i loro sintomi e li confondevo con le cause. Agivo con grande perizia sul sintomo e spesso riuscivo a risolverlo ma nel giro di breve tempo questo si ripresentava.

Questo senso di frustrazione che condividevo con il paziente mi ha spinto a cercare di individuare le cause e occuparmi per primo di quelle per poi occuparmi anche dei sintomi.

Un tipico esempio è quello dell’articolazione temporo mandibolare (ATM). Questo è un campo che mi appassiona e in cui da anni mi sono specializzato perché sempre più pazienti anche in giovane età presentano rumori o malesseri riferiti su questa articolazione senza una causa apparente.

I sintomi vanno dal dolore durante la masticazione, a riposo ed al risveglio, a rumori durante l’apertura della bocca fino ad arrivare a veri e propri blocchi in apertura o chiusura della bocca con disturbi riferiti anche all’orecchio e alla testa.

Questi sintomi sono molto invalidanti ma non avendo una causa evidente dal punto di vista strumentale talvolta vengono trattati con byte e diagnosticati come causati dallo stress.

La mandibola, per la sua forma (una specie di U appesa al cranio) e per le sue molteplici funzioni quali masticare, parlare, deglutire è una struttura funzionalmente complessa e connessa attraverso muscoli a molte altre parti del corpo. Ad  esempio è collegata con le clavicole, con il cranio, con la lingua ma anche con le vertebre cervicali.

Per questo un dolore sull’ATM va valutato sempre nel contesto globale delle strutture con cui è in relazione e mai come un problema esclusivamente articolare.

Un caso interessante visto proprio nei giorni scorsi è stato quello di una ragazza di 20 anni che, senza una causa apparente, ha cominciato ad avere difficoltà nella masticazione ed una riduzione importante dell’apertura della bocca.

A questo si  associava dolore alla tempia corrispondente alla limitazione articolare mandibolare che lei definiva come mal di testa.

In anamnesi non aveva mai avuto episodi simili.

Dalla RX panoramica i condili non presentavano particolari alterazioni e l’uso di un byte non aveva migliorato la situazione se non per qualche settimana.

In questi casi la prima domanda che faccio è se è successo qualcosa nel periodo compreso tra i 6 mesi prima e l’insorgere dei sintomi.

Questo periodo è molto importante e dalla mia esperienza il 90% delle volte la causa “vera” del sintomo la si trova proprio lì.

Nel caso della paziente cui facevo cenno risultava un trauma da sci con frattura alla clavicola dal lato opposto alla zona di dolore sull’ATM circa sei mesi fa. Il trattamento della frattura era stato conservativo e la paziente aveva ormai recuperato e si era scordata del trauma non avendo più avuto sintomi in loco.

Inoltre la paziente, iscritta alla facoltà di ingegneria, era in piena fase di preparazione agli esami più importanti del secondo anno e quindi, solo in questo ultimo periodo, durante la notte dormiva male, era molto tesa e tendeva a serrare i denti.

All’osservazione clinica, appariva una forte asimmetria della muscolatura cranio-cervicale e di tutta la muscolatura mandibolo sternale e clavicolare.

A livello globale appariva un ipertono della muscolatura masticatoria.

Il trattamento non si è rivolto alla mandibola in prima battuta bensì alle fasce anteriori del collo.

L’obiettivo è stato di riequilibrare le forze agenti sulla mandibola e provenienti dal cingolo scapolare.

Inoltre durante la prima seduta abbiamo lavorato sulla percezione a livello neurosensoriale da parte della paziente del suo ipertono a livello masticatorio.

Questo, apparendo quasi un miracolo per la paziente che erano già alcuni mesi che veniva trattata all’ATM per questo problema senza soluzione, ha avuto l’effetto di eliminare i sintomi all’ATM già in prima seduta senza neppure lavorare sull’ATM a livello manuale.

In questo caso mi piace sempre citare ai pazienti la frase di Sant’Agostino che dice: “I miracoli non avvengono in contraddizione alla natura ma in relazione a ciò che noi sappiamo di questa”.

Questo a dire che nulla di quello che facciamo va considerato come miracoloso. Semplicemente quando noi conosciamo la vera natura/causa delle cose, andando ad agire su di essa, siamo in grado di facilitare quei naturali processi di guarigione insiti nella natura dell’essere umano.

E la natura segue principi estremamente semplici (leggi il mio articolo in merito) e cambia anche molto rapidamente se lo ritiene vantaggioso.

L’ATM, ma tutto il sistema stomatognatico sta ricevendo in questi ultimi anni sempre più attenzioni perché rappresenta, dal punto di vista non solo meccanico ma anche biologico e soprattutto neurologico, una struttura centrale nella regolazione delle funzioni neurovegetative.

Il sistema nervoso autonomo infatti funziona da regolatore “inconscio” delle funzioni primarie e poter interfacciarsi con esso attraverso l’azione sulle strutture stomatognatiche rappresenta una possibilità terapeutica di primaria importanza.

Quindi ogni volta che si presenta un paziente con una problematica ATM con un sintomo non provocato da un trauma diretto ti invito a procedere come segue:

  • Chiedi se nei sei mesi (o lì intorno) è successo qualcosa nella sua vita (i traumi possono essere anche emotivi);
  • Osserva il suo problema in un contesto più ampio; che lavoro svolge, se è un tipo rilassato o nervoso, se pratica sport;
  • Valuta la densità del tessuto connettivo e la sua postura a livello globale;
  • La “qualità” del tessuto connettivo è in grado di rivelare dove esiste un deficit funzionale. Là dove il tessuto connettivo si presenterà più denso siamo certi di poter lavorare per migliorare i sintomi del nostro paziente.

Queste osservazioni, spesso riveleranno la vera causa scatenante del problema

Il sintomo è la somma di un problema strutturale (nel caso la frattura alla clavicola) e di un problema emozionale (lo stress da esami) che aumenta in maniera sistemica il tono muscolare andando a rendere sintomatico un problema “nascosto”.

Spiega tutto questo al paziente e se lo ritieni condividi con lui questo articolo. Per lui comprendere i propri sintomi e quindi poter far parte del processo di guarigione fa tutta la differenza del mondo.

Per accorgertene non ti resta che provare!!

Buon lavoro.

Walter Riscossa

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